临床表现
头痛病人应详细询问病史并作全面的体格检查注意血压是否增高心肺功能是否正常体温有无升高疑有颅脑疾病还应作详细的神经系统检查及眼底检查必要时测定眼压以除外青光眼检查头颅有无外伤瘢痕颈项有无强直等
1.发病情况 急性起病并有发热者常为感染性疾病所致急剧的头痛持续不减并有不同程度的意识障碍而无发热者提示颅内血管性疾病(如蛛网膜下隙出血)长期的反复发作头痛或搏动性头痛多为血管性头痛(如偏头痛)或神经官能症慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状(如呕吐缓脉视盘水肿)应注意颅内占位性病变青壮年慢性头痛但无颅内增高常因焦急情绪紧张而发生多为肌收缩性头痛(或称肌紧张性头痛)
2.头痛部位 弄清头痛部位是单侧双侧前额或枕部局部或弥漫颅内或颅外对病因的诊断有重要价值偏头痛及丛集性头痛多在一侧颅内病变的头痛常为深在性且较弥散颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致但疼痛多向病灶同侧放射高血压引起的头痛多在额部或整个头部全身性或颅内感染性疾病的头痛多为全头部痛蛛网膜下隙出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶前额或颞部鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛
3.头痛的程度与性质 头痛的程度一般分轻中重但与病情的轻重并无平行关系三叉神经痛偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈脑肿瘤的痛多中度或轻度高血压性血管性及发热性疾病的头痛往往带搏动性有时神经功能性头痛也颇剧烈神经痛多呈电击样痛或刺痛肌肉收缩性头痛多为重压感紧箍感或钳夹样痛
4.头痛发生的时间与持续时间 某些头痛可发生在特定时间如颅内占位病变往往清晨加剧鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午丛集性头痛常在夜间发生女性偏头痛常与月经期有关脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期
5.加重减轻或激发头痛的因素 咳嗽打喷嚏摇头俯身可使颅内高压性头痛血管性头痛颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧丛集性头痛在直立时可缓解颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧;慢性或职业性颈肌痉挛所致的头痛可因活动按摩颈肌而逐渐缓解偏头痛应用麦角胺后可获缓解
为了便于临床系统的思考可将常见头痛的原因归纳为下列四类：
一颅内病变引起的头痛：疼痛多较剧烈多为深部的胀痛炸裂样痛常不同程度地伴有呕吐神经系统损害体征抽搐意识障碍精神异常以至生命体征的改变
(一)脑膜脑炎：属脑膜刺激性头痛颈项部也多疼痛有脑膜刺激征起病多较急骤并有发热和脑脊液的阳性所见
(二)脑血管病：
1.出血性脑血管病：脑出血多有剧烈头痛但不以头痛就诊以头痛为主诉者为蛛网膜下腔出血常因无偏瘫等神经系统局限体征而被漏诊本病多在用力或情绪激动后突发剧烈头痛呕吐也具有脑膜刺激性头痛特点病因多为先天性动脉瘤动静脉畸形和脑动脉硬化血性陈旧出血性脑脊液可以确诊
2.缺血性脑血管病：脑血栓一般甚少头痛但椎一基底动脉短暂缺血发作性头痛并不少见以下诸占可作为诊断依据：①头痛可因头位转动或直立位时诱发②头痛前后或同时多伴有其他脑干短暂性缺血症状以眩晕最多见其他可有闪辉暗点黑朦复视口面麻木耳内疼痛视物变形等③可有轻微的脑干损害体征如眼球震颤(患者头后仰转颈使一侧椎动脉受压后更易出现)一侧角膜反射或(和)咽反射的迟钝或消失平衡障碍或阳性病理反射等④有明确病因如脑动脉硬化糖尿病冠心病以及颈椎的增生外伤或畸形等⑤脑血流图(头后仰转颈后波幅下降达30%以上)颅外段椎动脉多普勒超声检查(管径狭窄或/和血流量降低)眼震电图(转颈后出现眼震)等实验室检查阳性缺血性脑血管病产生头痛的机制可能因颅内供血不足颅外血管代偿性扩张所致因此也具有血管性头痛特点
3.脑动脉硬化：系因脑部缺氧引起头痛多伴神经衰弱表现有高血压者则有高血压头痛特点并有轻微神经系统损害体征眼底和心脏等有动脉硬化征象和血脂增高等
4.高血压脑病：高血压患者如血压骤升而致脑部小动脉痉挛发生急性脑水肿时可因急性颅内压增高而产生剧烈头痛眼底可见视网膜动脉痉挛出血渗出等多见于尿毒症和子痫等
(三)颅内肿物及颅内压增高：包括脑瘤脑脓肿颅内血肿囊肿(蛛网膜炎)脑寄生虫等一方面肿物本身对颅内疼痛敏感组织的压迫推移可引起局部及邻近部位的头痛(牵引性头痛)如垂体瘤可产生双颞或眼球后胀痛头痛呈进行性加重并有神经系统局限体征;另一方面80%的肿物患者有颅内压增高全头部呈现胀痛炸裂痛缓慢发生者早期仅在晨起后发生(因平卧一夜后脑静脉郁血颅内压更加增高)以后逐渐为持续性痛在咳嗽用力后因颅压突增头痛加重并有呕吐视乳头水肿视网膜出血精神症状癫痫等详见第五节
(四)低颅压综合征：多发生于腰椎穿刺颅脑损伤手术或脑膜脑炎等之后以及严重脱水等情况下侧卧位腰穿脑脊液压力在0.59-0.78kPa(70-80mm水柱)以下或完全不能流出起坐后突发剧烈头痛常伴恶心呕吐系因此时颅内压进一步下降颅内疼痛敏感组织失去了脑脊液的托持而受到牵拉所致故也属于牵引性头痛平卧后头痛即迅速缓解偶或有徐脉和血压升高
(五)癫痫性头痛：多见于青少年及儿童头痛呈剧烈搏动性痛或炸裂痛发作和终止均较突然为时数秒至数十分钟偶可长达一天发作频率不等可伴有恶心呕吐眩晕流涕流泪腹痛意识障碍或恐怖不安等脑电图检查特别在发作进常有癫痫波形也可有其他类型的癫痫发作史癫痫家族史和有关的病因史服用抗癫痫药物可控制发作可能系各种疾病导致间脑部位异常放电所致
(六)颅脑损伤后头痛：颅脑损伤早期头痛与软组织损伤脑水肿颅内出血血肿感染等有关后期的头痛相当多见大多为衰弱表现称为“外伤性神经症”或“脑外伤后综合症”但很大一部分患者或并发或单独尚有其他头痛表现机制也十分复杂常见的有血管性头痛(包括各种类型的偏头痛类血管性头痛)肌收缩头痛颅表神经痛以及头皮疤痕引起的头痛等系与局部血管血管运动中枢头皮颈肌颈神经根或头颈部各个神经分枝受损有关有的则和并发的颈椎损伤所致的椎动脉短暂缺血等因素有关少数头痛为外伤晚期并发症引起如颅内血肿外伤性脑蛛网膜炎低颅压综合征自发性气脑癫痫性头痛以及晚发性脑脓肿脑膜炎等故应详细询问病史并作有关检查明确头痛的性质和类型不宜不加分析笼统地诊断为脑外伤后遗症
二颅外头颈部病变引起的头痛
(一)最重要和常见的为血管性头痛：呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛低头受热用力咳嗽等均可使头痛加重检查可见颞动脉隆起搏动增强压迫后头痛可减轻可分为两类：
1.偏头痛类：均呈急性复发性发作并伴有一些特异症状
(1)偏头痛：常在青春期发病部分患者有家族史多因劳累情绪因素经期等诱发典型者(眼型偏头痛)头痛发作前先有眼部先兆如闪辉黑朦雾视偏盲等也可有面舌肢体麻木等与颅内血管痉挛有关约10-20分钟后继以颅外血管扩张出现一侧或双侧剧烈搏动性痛或胀痛多伴有面色苍白肢冷嗜睡等并可有情绪和行为等改变;头痛至高峰后恶心呕吐持续数小时至一天恢复发作频率不等无上述先兆者称“普通型偏头痛”较为常见发作长者可达数日少数头痛反复发作后出现一过性动眼神经麻痹者称“眼肌麻痹型偏头痛”但发病久后眼肌麻痹不再恢复本病发病机制复杂近年倾向于认为诱发因素作用于中枢神经后经单胺能通路产生神经递质变化继之激活血小板引起5-HT和血栓素A2(TX A2)的释放和耗竭相继产生颅内外血管的收缩及扩张扩张管壁由于吸附5-HT产生血管过敏加之组织胺缓激肽等参与发生头痛及其神经性血管性反应
(2)丛集性头痛：成年男性多见发作时颅内外血管均有扩张搏动性剧痛以一侧眶上眶周为主伴有头痛侧流涕鼻阻颜面充血等持续约半小时至2小时缓解常在每天同一时间以同一形式多次发作夜间也可发生发作持续数周至2-3个月后逐渐减少减轻而停止但间隔数周或数年后再次出现类似的丛集样发作病因也未完全明了有的可能和过敏反应外伤蝶腭神经节或岩大浅神经病变有关
(3)颈性偏头痛：与颈椎外伤或增生有关症状类似偏头痛但头痛同时伴有椎动脉痉挛产生的脑干缺血症状如眩晕耳内疼痛咽部异物感吞咽发音障碍等以及头痛侧上肢的麻木疼痛无力等颈胸神经根刺激症状随头痛恢复上述症状也均消失间歇期可有颈部活动受限颈肌压痛和颈胸神经根损害的一些体征有的遗有轻度持续性头痛
2.非偏头痛类：无明显的发作性和特异的伴发症状多为全身性疾患使颅内外血管扩张引起如感染中毒高热高血压各种缺氧状态(脑供血不足心肺功能不全贫血高原反应)以及低血糖等恒有原发病症象可资诊断此外尚有颞动脉炎多见于中老年男性部分与胶元病有关病初牙龈枕颈部痛随后颞侧搏动性剧痛颞动脉变硬压痛屈曲并呈结节状局部皮肤出现红肿红斑并有消瘦发热白细胞和血沉增快等全身症状病变累及眼动脉和颅内动脉时可出现视力障碍和其他神经精神症状本病有的可自愈但仍应及早使用激素治疗
(二)头颈部神经炎性头痛：枕大神经眶上神经和耳颞神经等均可因受寒感染或外伤引起头部神经的神经痛三叉神经第一支也可因感染受寒等引起前头部持续性或伴发短暂加剧的发作痛称三叉神经炎或症状性三叉神经痛均详见第五章第一节
(三)头颈部皮肤肌肉颅骨病变引起的头痛：
1.头皮的急性感染疖肿颅骨肿瘤均可引起局部头痛原发病灶明显诊断不难
2.紧张性头痛(肌收缩性头痛)：相当多见系因头颈部肌肉持续收缩所致多为前头部枕颈部或全头部持续性钝痛病因大多为精神紧张或焦虑所致也可继发于血管性头痛或五官病变的头痛有时为头颈部肌炎颈肌劳损或颈椎病所致
(四)五官及口腔病变引起的头痛：头痛是由原病灶部位的疼痛扩散而来属“牵涉性头痛”有明显的原发病征象当征象不显时如轻度屈光不正慢性青光眼等则易漏诊
1.鼻部病变：
(1)副鼻窦炎：头痛恒伴有鼻阻流涕和局部压痛除蝶窦炎头痛可在头内深部或球后外其他多以病窦部位为主头痛程度常和副鼻窦引流情况有关故前额窦炎头痛多以晨起为重久立后逐渐减轻而上凳窦炎则反之鼻中隔偏曲可因损及鼻甲产生类似上颌窦为的头痛
(2)鼻咽腔癌肿：典型者除头痛外有鼻衄脓涕多发性颅神经麻痹(因填塞耳咽管耳聋系传导性!)和颈部淋巴结转移鼻咽腔活检可确诊少数症状可不典型应多次作鼻咽腔活检以求早期确诊
2.眼部病变：
(1)屈光不正(远视散光老视)及眼肌平衡失调：头痛多为钝痛可伴眼痛眼胀阅读后加重并可有阅读错行或成双行现象久后可有神经衰弱表现
(2)青光眼：疼痛以患眼为主扩及病侧前额急性者常伴有呕吐视力减退角膜水肿混浊等;慢性者有视乳头生理凹陷扩大等测量眼压可明确诊断
(3)眼部急性感染：也常引起剧烈头痛但局部征象明显不易漏诊
3.耳部病变：急性中耳炎乳突炎可有严重耳痛并扩及一侧头痛多呈搏动性
4.口腔病变：牙痛有时可扩及病侧面部疼痛颞颌关节痛常自局部扩及一侧头痛咬合时关节疼痛并有局部压痛
三头颈部以外躯体疾患引起的头痛
发生头痛的机制及其原因大致可分为三类：①非偏头痛类血管性头痛：病在见前②牵引性头痛：见于心功不全肺气肿等因颅内静脉郁血引起轻度脑肿胀所致③神经衰弱性头痛(神经衰弱综合征)：多见于慢性感染(结核肝炎小儿肠寄生虫病等)和内分泌代谢疾患(甲亢更年期等)
四神经官能症及精神病引起的头痛
临床上最常见的头痛原因是神经衰弱但必须在排除上述各种器质性疾病并有明确的神经衰弱表现时方能诊断头痛可能与对疼痛的耐受阈降低有关但有患者因血管功能失调或精神紧张头痛具有血管性头痛或肌收缩性头痛的特点焦虑症头痛多伴有明显的焦虑不安表现抑郁患者也常有头痛抑郁症状反被忽略应高度警惕癔症的头痛多部位不定性质多变且有其他癔病表现如发病的情绪因素以及躯体的其他种种不适等有时也可出现急性头痛发作症状夸张常号哭翻滚呼叫除有零乱的感觉障碍和双侧腱反射亢进外体检及神经系统无其他异常当询问病史及查体以吸引其注意力后头痛可明显减轻暗示治疗可迅速痊愈重性精神病中也可有头痛但很少以头痛为主诉就诊
诊断
依据不同临床特点(参见临床表现)及实验室辅助检查等手段做出诊断一般不难但有时鉴别头痛病因更为复杂
疼痛强度很少有诊断价值对安慰剂的反应也很少能提供有用的信息
疼痛的时间-强度关系特别有诊断价值动脉瘤破裂引起的疼痛立即达到高峰呈霹雳样偶尔未破裂的动脉瘤也能出现类似的症状丛集性头痛经过3～5min可达到高峰维持最大强度约45min然后逐渐消退偏头痛发作可在数小时内强度逐渐增加持续数小时到数天并特征性地表现为睡眠后缓解头痛发作使睡眠中断多是脑瘤的特征
头痛与生物因素物理环境改变之间的关系对于对病人进行分类处理可提供基本的信息使头痛症状恶化的因素对于判定良性的头痛症候群具有很高的价值：饮用红酒持续劳累刺激性气味饥饿睡眠缺乏天气改变或月经期诱发头痛发作时伴有恶心症状是良性疾患(偏头痛)的特殊表现怀孕期特别是中末3个月出现头痛停止或缓解也具有类似的意义
分析颜面部疼痛需另一种不同的思路三叉神经痛和舌咽神经痛是引起颜面部疼痛的常见病因特别见于三叉神经痛神经痛是疼痛性疾患特征性的表现为发作性持续时间短暂通常呈电休克样发作这些疾病由神经(三叉神经和舌咽神经)的脱髓鞘病灶引起其激活了脑干疼痛产生机制扳机点手法可特征性的激发疼痛发作然而颜面部疼痛最常见的原因是牙痛可由冷热或甜食诱发
初次严重头痛发作和长期反复头痛发作的诊断可能完全不同前者发现潜在严重病因的可能性较后者大得多急性病因包括脑膜炎蛛网膜下隙出血硬膜下或硬膜外血肿青光眼化脓性鼻窦炎
最后应注意反复发作性头痛可由疼痛诱发如颞下颌关节(TMI)功能紊乱通常产生与咀嚼食物有关的耳前疼痛疼痛可向头部放射但并不易和头痛本身混淆
- 上一篇: 睡眠障碍可并发哪些疾病
- 下一篇: 视神经萎缩的表现及诊断
